Лечение больных с кистозным поражением шеечно-вертельной области бедренной кости

Государственное учреждение науки
Российский научный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган
(генеральный директор — заслуженный деятель науки РФ,  член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор В.И. Шевцов)


В Российском научном центре "Восстановительная травматология и ортопедия" имени академика Г.А. Илизарова разработан рациональный способ реконструктивных операций на основе чрескостного остеосинтеза, позволяющий в один этап не только ликвидировать очаг деструкции, но и устранить имеющуюся сопутствующую ортопедическую патологию (деформацию, укорочение или избыточную длину сегмента).

Костные кисты по международной гистологической классификации (WOS-1994) относятся к опухолеподобным заболеваниям.
В настоящее время костные кисты трактуются как локальные формы остеодистрофии, в основе которых лежит нарушение местного гомеостаза в бурно растущем отделе кости и проявляющиеся биохимическими (повышение активности лизосомных ферментов, фибринолитической активности кистозного содержимого) и патофизиологическими (нарушение микроциркуляции с повышением внутрикостного давления) сдвигами. Основу патогенеза костных кист составляет нарушение дренажа интерстициальной жидкости в период быстрого роста, что, в свою очередь, приводит к нарушению венозного оттока, образованию полости и исчезновению костного вещества [1, 2].
Диапазон лечебных пособий при этом заболевании достаточно широк: от многоэтапного консервативного пункционного лечения, лучевой терапии до радикальных хирургических методов (экскохлеация, краевая и сегментарная резекция, удаление суставных концов длинных костей с использованием различных костно-пластических материалов).
В клинической практике при лечении кистозных образований бедренной кости шеечной и вертельной локализации возникают определенные трудности в воссоздании нормальных взаимоотношений костных отломков после резекции в данной области. Существующие способы хирургического лечения заключаются преимущественно в обширной резекции пораженного участка кости, алло- и аутопластике дефекта и фиксации отломков различными видами накостных и внутрикостных фиксаторов. При этом нагрузку на конечность рекомендуют осуществлять только через 6-7 месяцев после операции, причем степень ее зависит от стадии перестройки трансплантата. Однако использование трансплантатов нередко осложняется их отторжением, переломом либо рецидивом заболевания, а при установке металлического фиксатора - разрушением головки бедра и ее лизисом. Кроме того, применение внутреннего фиксатора требует повторного оперативного вмешательства по его удалению [3-5].
В РНЦ "ВТО" имени академика Г.А. Илизарова разработан рациональный способ реконструктивных операций на основе чрескостного остеосинтеза, позволяющий в один этап не только ликвидировать очаг деструкции, но и устранить имеющуюся сопутствующую ортопедическую патологию (деформацию, укорочение или избыточную длину сегмента).
Показанием к оперативному вмешательству является:
• отсутствие положительной динамики репаративных процессов в патологическом очаге при консервативном лечении; 
• динамическое увеличение размеров очага деструкции;
• неоднократные патологические переломы или угроза их возникновения; 
• наличие деформаций сегмента с укорочением или без него; 
• рецидивы после ранее выполненных оперативных вмешательств.
Технология использования способа (рис. 1).
Под эпидуральной анестезией через крыло подвздошной кости проводят 3 перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют в дуговой (1) опоре аппарата Илизарова. На границе верхней и средней трети бедренной кости проводят 3 перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют в дуговой либо кольцевой (2) опоре аппарата Илизарова. Через дистальный метафиз бедренной кости проводят 3 перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют в кольцевой (3) опоре аппарата Илизарова (рис. 1, а). Опоры (2 и 3) соединяют между собой 3-4 резьбовыми стержнями.
Через разрез соответственно локализации патологического очага в области большого вертела послойно выделяют бедренную кость. Долотом производят поднадкостничную трепанацию кости с формированием трепанационного окна. При помощи долот и ложек Фолькмана выполняют внутрикостную резекцию с удалением патологически измененных тканей большого вертела и шейки бедра в пределах участков здоровой кости. Ложе коагулируют и обрабатывают спиртом. В проекции нижнего края шейки бедра (граница участка неизмененной костной ткани) производят косую остеотомию бедра снизу-снаружи, кверху-кнутри до образования клювовидного проксимального конца дистального отломка бедра, конгруэнтного образованному дефекту в его проксимальном отделе. В последующем дистальный отломок внедряют в проксимальный в положении, соответствующем нормальному размеру шеечно-диафизарного угла (1250-1300) до плотного контакта (рис. 1, б). Через область большого вертела и проксимальный конец дистального отломка бедра проводят 3 перекрещивающиеся спицы, которые фиксируют в дуге (4) аппарата (рис. 1, б). Опоры (1, 4, 2) соединяют между собой стержнями с шарнирными узлами. Рану послойно ушивают наглухо. На рану и область выхода спиц накладывают асептические повязки.
Через 3-4 недели при наличии рентгенологических признаков образования контактного регенерата проксимальную дугу (1), установленную на уровне крыла подвздошной кости, демонтируют. Назначают курс ЛФК с целью разработки движений в тазобедренном суставе и выработки походки в новых биомеханических условиях.
В тех случаях, когда после сопоставления отломков возникает укорочение сегмента, с целью его ликвидации выполняют остеотомию (5) бедренной кости в нижней трети (рис. 1, в). На 5-7 день начинают дозированное удлинение сегмента путем дистракции между опорами (2 и 3) с темпом 0,25мм 3-4 раза в сутки на планируемую величину (рис. 1, г).
Сроки прекращения фиксации аппаратом определяют в зависимости от комплекса рентгенологических и клинических показателей. При этом учитывают следующие тесты консолидации:
• однородная на всем протяжении, близкая по интенсивности к прилежащим участкам кости, плотность регенератов;
• образование кортикальных пластинок, прослеживаемых на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях;
• отсутствие патологической подвижности и болей в дистракционном и контактном регенератах при клинической пробе с осевой (до 30% веса тела) и боковой нагрузкой.

 

Рис. 1. Схемы этапов остеосинтеза при хирургическом лечении больных с кистозными поражениями шеечно-вертельной области бедренной кости.

 

После демонтажа аппарата дополнительной иммобилизации, как правило, не требуется.
Данный способ применен у 7 пациентов с кистозным поражением проксимального отдела бедренной кости в возрасте от 8 до 16 лет (мужчин – 5, женщин – 2).
Ранее у больных отмечалось 11 патологических переломов, по поводу которых применялось консервативное (гипсовая повязка - 5, скелетное вытяжение - 2) и оперативное (краевая резекция - 3, поднадкостничная резекция с пластикой кортикальным аллотрансплантатом - 1) лечение.
При поступлении в стационар у пяти пациентов отмечалась coxa vara от 1200 до 850, у 2-х - соха valga (1350 - 1450). В двух случаях имелось укорочение сегмента на 3 и 4 см соответственно. Пораженная конечность была длинее на 3 см (за счет бедра) по отношению к контралатеральной у двух больных.
Величина распространения патологического процесса по длиннику кости была различной и составляла от 4-х до 10 см.
Когда заболевание сопровождалось деформацией шеечно-вертельной области сегмента, использовали описанный выше оперативный прием, заключающийся в выполнении направленной остеотомии в пределах здоровых участков ткани с формированием при сопоставлении отломков нормальных биомеханических взаимоотношений в данной области.
Укорочение сегмента устранено у 4-х пациентов. У двух из них оно возникло после сопоставления отломков во время операции. Ликвидацию укорочения осуществляли за счет удлиняющей остеотомии бедренной кости в дистальном метадиафизе. Избыточная длина сегмента у двух пациентов устранена в ходе оперативного вмешательства на очаге поражения.
Сроки остеосинтеза аппаратом составили 106,7±14 дней. Благоприятные исходы лечения достигнуты во всех случаях. Результаты оценивались с учетом следующих факторов: 
• наличие болевого синдрома; 
• стабильность в месте оперативного вмешательства; 
• наличие деформации, укорочения сегмента;
• объем движений в смежных суставах; 
• возникновение рецидива заболевания.
Отдаленные результаты лечения изучены в сроки от 1 года до 5 лет.
Рентгенологически отмечалась положительная динамика органотипической перестройки кости без признаков рецидива патологического процесса, с сохранением шеечно-диафизарного угла в пределах нормы. Функция смежных суставов была в полном объеме.
Таким образом, использование разработанного метода на основе чрескостного остеосинтеза при лечении больных с кистозным поражением бедренной кости шеечно-вертельной локализации, предусматривающего выполнение направленной остеотомии, приемов компрессии и дистракции фрагментов как раздельно, так и в их сочетании, позволяет получать стабильные, безрецидивные результаты с адекватной ортопедической и функциональной реабилитацией и сократить срок одноэтапного лечения в 1,5-2 раза.
 

Авторизация






Забыли пароль?
Вы не зарегистрированы. Регистрация

Статистика

Участников: 10991
Новостей: 2063
Ссылок: 1

Контакты

связаться с админом сайта

e-mail: Этот адрес e-mail защищен от спам-ботов. Чтобы увидеть его, у Вас должен быть включен Java-Script

или: Этот адрес e-mail защищен от спам-ботов. Чтобы увидеть его, у Вас должен быть включен Java-Script

ICQ:  485-075-786

Яндекс цитирования
Пользовательский поиск

Разработано "Sitedesigners"